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Vorname

Nachname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) *

Telefonnummer *

Ihre Angelegenheit *

Privat-Termin außerhalb der Kassensprechstunde (auch für Kinder möglich)
Ich bin derzeit COVID positiv/in Quarantäne und benötige medizinische Beratung
Gesunden-Untersuchung (1x/Jahr, ab dem 18. Lj.)
Mutter-Kind-Pass-Untersuchung
Impfung
Blutabnahme
Osteoporose Spritze
Ohren ausspülen
Verbandwechsel / chron. Wundversorgung
Sport-Untersuchung (Privatleistung)
Führerschein-Untersuchung (Privatleistung)
Manuelle Therapie / Chirotherapie (Privatleistung)
Stoßwelle (Privatleistung)
Osteopathie / Entwicklungsdiagnostik (Privatleistung)
Schmerztherapie Spritze / Infiltration (Wirbelsäule / Gelenke) / Infusion
Reizstrom (v.a. bei Muskelverspannung)
KUR / REHA Antrag (Privatleistung)
Zungenband - Durchtrennung
Warzenvereisung
Ohrringe Stechen (Privatleistung)
Sie möchten mich als Ihren Hausarzt (dzt. nicht möglich!)
INPP - Neuromotorische Entwicklungsföderung (ab 2025) (Privatleistung)
INPP - Schulreifeprogramm (Krabbelgruppen, Kindergärten, Schulen) (ab 2025) (Privatleistung)

Datenverarbeitung *

Ja, ich erteile hiermit die Erlaubnis, dass meine Daten im Zuge einer folgenden Kontaktaufnahme zwischenzeitlich, unter Einhaltung der neuen EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), gespeichert und nach Bearbeitung gelöscht werden.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Sollte mein Anliegen hier nicht angeführt sein, wende ich mich direkt an die Rezeption.

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